Je vous remercie.
Je remercie le Comité de nous donner l'occasion d'exposer une partie de nos travaux.
Depuis 21 ans, je suis titulaire d'une chaire de recherche du Canada en génétique du cancer. Je suis également membre de la Société royale du Canada.
Un programme de dépistage sera viable s'il présente plus d'avantages que d'inconvénients, s'il est rentable, s'il peut être mis en œuvre, s'il est accepté par les utilisatrices et les prestataires de services, et si un accès équitable est garanti.
À l'heure actuelle, les programmes de dépistage du cancer du sein décident de l'admissibilité en fonction de l'âge et ciblent principalement les femmes âgées de 50 à 74 ans en leur proposant une mammographie tous les deux ans. Cependant, le risque de développer un cancer du sein varie beaucoup d'une femme à l'autre. Il n'existe pas de lignes directrices nationales pour le dépistage des personnes considérées comme à haut risque. Les protocoles de dépistage varient d'une province à l'autre, tout comme la définition d'un risque élevé de développer un cancer du sein.
Généralement, les femmes sont considérées comme étant à haut risque en fonction des antécédents familiaux de cancer du sein, suivis d'un test de dépistage des mutations des gènes BRCA1 et BRCA2. Souvent, ce sont la personne concernée et son prestataire de soins qui prennent l'initiative ponctuelle d'entamer ce processus d'identification, plutôt qu'il y ait des stratégies systémiques d'identification axées sur la population. Cette approche ne tient pas compte des femmes qui n'ont pas d'antécédents familiaux connus, mais qui ont une prédisposition génétique significative, ni des femmes à haut risque en raison de la combinaison d'autres facteurs de risque, comme le risque polygénique, le mode de vie, les facteurs hormonaux et la densité mammographique du sein.
Les scores de risque polygénique représentent l'effet combiné de multiples variantes génétiques sur le risque de cancer identifié par des études d'association à l'échelle du génome — c'est‑à‑dire l'approche génomique — et ils fournissent une solide approche de la prédiction du risque qui peut permettre de repérer beaucoup plus de personnes à risque élevé ou faible de cancer que le dépistage fondé uniquement sur l'âge. À cet égard, des outils complets de prédiction du risque, incluant des facteurs de risque génétiques et non génétiques, se sont révélés prometteurs pour fournir une prédiction personnalisée du risque et éclairer les stratégies de dépistage du cancer.
Un programme de stratification des risques suppose d'évaluer le risque de cancer du sein pour chaque femme dans la population, de stratifier la population en plusieurs groupes de risque, de classer les personnes par groupes de risque correspondants et d'adapter la stratégie de dépistage à chaque groupe de risque. Avec cette approche, certaines femmes pourraient commencer le dépistage mammographique plus jeunes, avoir des intervalles de dépistage différents ou subir un dépistage complémentaire par une autre modalité d'imagerie, comme l'IRM. En outre, les femmes considérées comme présentant le risque le plus élevé de cancer du sein pourraient se voir proposer un traitement préventif prophylactique.
Les études de simulation réalisées jusqu'à présent montrent que le dépistage stratifié en fonction du risque permet un meilleur compromis entre avantages et inconvénients. En concentrant des efforts de dépistage plus intensifs sur les personnes à haut risque, il est possible de détecter les cancers plus tôt dans ce groupe, tout en réduisant les dépistages inutiles dans les populations à faible risque. Cette approche ciblée pourrait conduire à une détection plus précoce et à de meilleurs résultats, tout en réduisant le surdiagnostic et le surtraitement. En outre, ces études ont montré que les programmes de dépistage stratifiés en fonction du risque sont plus rentables que le dépistage actuel fondé sur l'âge, ce qui permettrait une utilisation plus efficace des ressources des systèmes de santé.
Depuis 25 ans, je suis le chercheur principal d'une équipe internationale interdisciplinaire. Notre dernier projet à grande échelle s'intitule « Évaluation personnalisée du risque pour la prévention et le dépistage précoce du cancer du sein: intégration et mise en œuvre ». Il s'agit de la première étude qui fournira des données concrètes sur la mise en œuvre optimale des approches dans le système de santé canadien. L'étude PERSPECTIVE I&I utilise les ressources disponibles dans le cadre du programme de dépistage existant, y compris l'infrastructure, la collecte de données, les méthodes et les outils d'analyse. Cela permettra une intégration transparente dans l'infrastructure de soins de santé existante et facilitera l'adoption dans la pratique clinique.
Notre projet éclairera sur la collecte d'échantillons de salive et de données, à partir d'un questionnaire, sur les risques à l'échelle de la population, les préférences en matière de communication relative aux risques, les conséquences psychologiques et émotionnelles de la communication de renseignements relatifs aux risques de cancer du sein, l'adhésion aux recommandations de dépistage fondées sur les risques, les résultats du dépistage — taux de détection du cancer, taux de faux positifs, stade du diagnostic —, en utilisant des niveaux de risque multifactoriels, ainsi que la contribution relative des facteurs de risque autodéclarés, de la densité mammographique et du score de risque polygénique aux estimations du niveau de risque de cancer du sein par l'outil de prédiction complet CanRisk.
Cette évaluation vise à concilier la précision de l'évaluation des risques et l'aspect pratique de la collecte de ces données dans la population.
La définition de protocoles de dépistage permettra d'optimiser le rapport coût-efficacité et l'équilibre entre les avantages et les inconvénients d'un programme de dépistage fondé sur la stratification des risques. Nous cherchons également une stratégie pour améliorer la préparation organisationnelle de soins de santé à la mise en œuvre d'un programme de dépistage du cancer du sein fondé sur les risques.
Pour l'instant, nous avons appris qu'il est possible de collecter des échantillons et des données pour l'estimation des risques. Plus de 4 000 femmes en Ontario et au Québec ont participé à cette étude de mise en œuvre en situation réelle. Le dépistage fondé sur le risque est acceptable pour la femme et pour le prestataire de soins de santé. L'utilisation de niveaux de risque multifactoriels par rapport à l'âge, aux antécédents familiaux ou à la densité mammaire seule peut permettre d'arriver à des recommandations plus appropriées en réduisant le surdépistage chez les femmes présentant un risque moyen et en augmentant le dépistage chez les femmes présentant un risque plus élevé.
Merci de votre attention.
Thank you.
I would like to thank the committee for this opportunity to expose some of our work.
For 21 years I have been the holder of a Canada research chair in cancer genetics. I'm also a fellow of the Royal Society of Canada.
A screening program will be sustainable if it delivers more benefit than harm, demonstrates value for money, is feasible to implement, is accepted by both the users and the providers and ensures equitable accessibility.
Currently, breast screening programs determine eligibility based on age, primarily targeting women aged 50 to 74 years of age with mammograms every two years. However, the risk of developing breast cancer varies a lot among women. There are no national guidelines for screening individuals deemed high risk. Screening protocols vary across jurisdictions, and the definition of high risk of developing breast cancer also varies across Canada.
Typically, women are identified as high risk based on a family history of breast cancer followed by testing for BRCA1 and BRCA2 gene mutations. This identification process is often initiated ad hoc by the affected individual and their care provider rather than through systemic population-based identification strategies. This approach overlooks women without a known family history but with a significant genetic predisposition and women at high risk due to the combination of other risk factors like polygenic risk, lifestyle and hormonal factors and mammographic breast density.
Polygenic risk scores represent the combined effect of multiple genetic variants on cancer risk identified through genome-wide association studies—called the genomic approach—and provide a powerful risk prediction approach with the potential to identify many more individuals at high or low cancer risk than is possible by screening based on age alone. In this regard, comprehensive risk prediction tools, including both genetic and non-genetic risk factors, have shown promise in providing personalized risk prediction and informing cancer-screening strategies.
A risk-stratified program involves assessing the risk of breast cancer for each woman in the population, stratifying the population into several risk groups, assigning individuals to their respective risk groups and tailoring the screening strategy to each risk group. This approach may result in some women starting mammographic screening at a younger age, having different screening intervals or having supplemental screening with another imaging modality such as MRI. Additionally, women deemed to be at the highest risk of breast cancer could be offered prophylactic preventative treatment.
Evidence from simulation studies so far shows that risk-stratified screening allows for better trade-offs between benefits and harms. By focusing more intensive screening efforts on high-risk individuals, it is possible to detect cancers earlier in this group while reducing unnecessary screening of low-risk populations. This targeted approach would potentially lead to earlier detection and improved outcomes and reduce overdiagnosis and overtreatment. Also, these studies have shown that risk-stratified screening programs are more cost-effective than the current age-based screening, allowing more efficient use of resources within health care systems.
For 25 years I've been the principal investigator of an international interdisciplinary team. Our last large-scale project was called “Personalized Risk Assessment for Prevention and Early Detection of Breast Cancer: Integration and Implementation”, which is the first study that will provide real-world evidence on the optimal implementation of approaches within the Canadian health care system. The Perspective I and I study leverages resources available through the existing screening program, including infrastructure, data collection, methods and analytical tools. This will enable seamless integration into the existing health care infrastructure and facilitate adoption into clinical practice.
Our project will inform collection of saliva sample and questionnaire-based risk information at the population level, risk communication preferences, psychological and emotional outcomes following communication of breast cancer risk information, adherence to the risk-based recommendations of screening, outcomes of screening—cancer detection rates, false positive rates, stage of diagnosis—using multifactorial risk levels and also the relative contribution of self-reported risk factors, mammographic density and the polygenic risk score to breast cancer risk level estimates by the comprehensive CanRisk prediction tool.
This assessment is to strike a balance between the accuracy of risk assessment and the practicality of collecting this information at the population level.
Identifying screening protocols will optimize the cost-effectiveness and a benefit-harm balance of a risk-stratified screening program. We're also looking for a strategy to increase the health care organizational readiness to implement a risk-based breast screening program.
So far, we have learned that it's feasible to collect samples and data for risk estimation. More than 4,000 women participated in Ontario and Quebec in this real-world implementation study. Risk-based screening is acceptable to the woman and to the health care provider. Using multifactorial risk levels compared to age, family history or breast density alone may provide more appropriate recommendations by reducing over-screening in those at average risk and increasing screening for those at higher risk.
Thank you for your time.